____/_____/200___
BURSA DİŞ HEKİMLERİ ODASI
YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞI’NA,
_________________________________________________________________________________ adresindeki muayenehanemi / işimden __________________________________ tarihinde kapattım / ayrıldım. Bundan böyle mesleğimi _______________________________ili sınırları içerisinde icra etmem sebebiyle tarafıma ilişik kesme belgesi verilmesi ve naklimin ___________________________________Diş Hekimleri Odası’na gönderilmesi için,
Gereğini bilgilerinize arz ederim.
ADI SOYADI
İMZA
Yeni Adres:_______________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Ev Tel:____________________________________________
Cep Tel:___________________________________________
E – Posta:_________________________________________
***********************************************************************************
*** NOT: Muayenehanesi olan diş hekimleri Vergi Dairesi Kapanış Tutanağı fotokopisini, şirketse tasfiye veya hisse devri ile ilgili Ticaret Sicil Gazetesi fotokopisini, Sigortalı çalışan diş hekimleri ayrıldıklarına ilişkin kurumlarından yazı alarak dilekçelerine eklemelidir.
|
